Zürcher Nachrichten - Les fraudes détectées par l'Assurance maladie ont plus que doublé en cinq ans

Sur ce montant, 416 millions d'euros proviennent des professionnels de santé en ville (68%), 109 millions des assurés sociaux eux-mêmes et le reste (14%) des hôpitaux, cliniques et autres établissements de santé, selon les chiffres publiés jeudi par l'Assurance maladie.

Dans les soins de ville, les audioprothésistes - ou plutôt ceux qui se prétendent tels - arrivent en tête des professionnels concernés par la fraude, avec 115 millions d'euros de fraude détectée, une multiplication par quatre par rapport à 2023.

Suivent les pharmaciens (62 millions d'euros), les infirmiers (56 millions d'euros) et les transporteurs (42 millions d'euros).

"La réforme du 100% santé, très positive en matière d'accès aux soins" en permettant l'équipement en prothèses auditives sans reste à charge, "a malheureusement aussi ouvert un espace de fraude (...) très diversifié", avec "des fausses sociétés, des faux audio-prothésistes sans diplôme, des facturations fictives bien organisées entre parfois prescripteurs, audioprothésistes et patients", a expliqué Thomas Fatôme, le directeur général de l'Assurance maladie.

En 2024, l'Assurance maladie a contrôlé 55.000 factures d'audioprothèses de manière approfondie, et en a rejeté 20.000.

- "Parasites" -

Du côté des fraudes chez les assurés sociaux, l'Assurance maladie a notamment repéré et stoppé 42 millions d'euros de fraude aux arrêts de travail, soit 2,4 fois plus qu'en 2023.

"Cette hausse s'explique principalement par une recrudescence des faux arrêts de travail vendus sur les réseaux sociaux, avec des kits prêts à l'emploi composés de faux arrêts - souvent de plusieurs mois - et de faux certificats de travail", indique l'Assurance maladie.

D'une manière générale, en quelques années, "on est passé d'une fraude artisanale et un peu opportuniste (…) à une fraude qui est beaucoup plus organisée, beaucoup plus professionnalisée et avec des méthodes de plus en plus sophistiquées", a expliqué Marc Scholler, directeur délégué de l'Assurance maladie en charge de la fraude.

Cela est notamment dû, selon lui, à l'arrivée de fraudeurs "bien souvent extérieurs au monde de la santé, qui s'y greffent comme des parasites".

"On assiste à des recrutements via les réseaux sociaux, par de la publicité, (…) de mules pour certains trafics", c’est-à-dire "de personnes qui prêtent leur identité et intègrent" des schémas frauduleux "parfois à leur insu", a-t-il expliqué.

- Usurpation d'identité -

"On a aussi du phishing et de l'ingénierie sociale", notamment "pour usurper l'identité d'un professionnel de santé, d'un assuré et donc parfois de bénéficier de prestations, de facturations indues", a-t-il ajouté.

Face à ces nouvelles menaces, l'Assurance maladie se perfectionne: elle s'est équipée de nouveaux outils numériques, a renforcé de 10% ses effectifs de lutte contre la fraude pour arriver à 1.600 agents, recrutant des statisticiens et enquêteurs spécialisés dotés de pouvoirs de police judiciaire, notamment de cyberenquête.

Faut-il aussi créer une carte Vitale biométrique, comme le réclament régulièrement des responsables politiques?

"La sécurisation des droits, c'est-à-dire vérifier que les personnes qui ont des remboursements ont des droits à l'assurance maladie, est une priorité", a déclaré M. Fatôme.

Tout en rappelant qu'un rapport récent de l'Inspection générale des finances et de l'inspection générale des affaires sociales a souligné que le déploiement d'une telle carte Vitale biométrique aurait un caractère "absurde, coûteux, inefficace, et disproportionné".

Selon les chiffres de l'Assurance maladie, en 2024, seuls 6 millions d'euros de fraude détectée étaient liés à une fausse identité.

Les dépenses totales de l'Assurance maladie se sont élevées à environ 257 milliards d'euros en 2024.

A.P.Huber--NZN